游建林 掌握PDCA循环理论,引领医院健康发展
掌握PDCA循环理论 引领医院健康发展
读《卫生部综合医院评审标准实施细则》(2011年版)有感
双流县第二人民医院 游建林13882000486 邮编:610213
关键词:评审标准;实施细则;循环原理;持续改进
卫生部组织专家编写了三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)(以下简称实施细则),要求医院把评审作为医院管理持续改进过程,充分发挥自我评价的作用,促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。《实施细则》要求医院各科室要建立和健全“质量与安全监控”组织与工作机制,及时发现缺陷与潜在问题,运用质量管理工具进行根因分析,持续开展改进活动。《实施细则》的评审标准中运用质量管理PDCA的循环原理,分为优秀(A)、良好(B)、合格(C)、不合格(D)四档,循环原理即:
P——Plan 计划、规划
D——Do 有效执行
C——Check 监管、结果
A——Action 持续改进
循环理论,不仅要求工作要有计划、规则、规章、方案等,还需要强有力的执行、落实。在运行过程中还需要监管到位,管理者不仅是规章制度的制定者,还是过程的监管者,需要动态的去检查并发现问题,将发现的问题及不足完善整改,然后再评价,这就是Action—持续改进。这一过程反复进行,就形成良性循环,医院的各项工作就会稳步提高。所以,为了更好地执行卫生部三级综合医院评审标准,作者结合目前医院工作的实际,谈一点体会:
1 强调质量与安全是医院发展永恒的主题
本《实施细则》共636款,其中医疗质量与安全管理占了471条,比例为:74%。
1.1 注重科室的质量管理。要求科室主任具有正高职称≥90%,医技科室主任具有正高职称≥70%,护士中具有大专及以上学历者≥50%,强调科室要有质量与安全管理小组,科主任为第一责任人,科室要有质量与安全管理工作计划、工作制度、定期检查、召开会议、分析及持续改进。
1.2 重视医疗质量管理组织的建设。医院质量与安全组织包括医疗质量与安全管理委员会,伦理委员会,药事管理与药物治疗学委员会,医院感染管理委员会,病案管理委员会,输血管理委员会,护理质量管理委员会等。各委员会定期研究质量与安全的会议,每年不少于2次。重视医疗质量关键环节的管理,重点部门的管理,医疗风险的管理,有防范医疗风险的相关知识,技能的教育及培训。
2 适应国家医疗改革的需要,与时俱进的理念
国家医改的内容中包括临床路径,优质护理服务,预约挂号,抗菌药物的合理使用等,本标准均作了阐述。
2.1 临床路径。有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组,有临床路径文本和单病种质量管理标准,对符合进入临床路径标准的患者入组率≥50%,入组完成率≥70%,临床路径开展工作覆盖率达到相关要求。我院内科开展了36个临床路径的病种,从2012年以来开展的工作逐步规范。开展临床路径工作,是规范医生的诊疗行为,加快病房周转,减少不合理用药,控制医药费用的增长,是医疗卫生改革的重要内容。
2.2 抗菌药物的合理应用。从2010年卫生部发布《抗菌药物管理的实施方案》,并提出“今天不采取行动,明天将无药可用”的主题,指出抗菌药物的合理应用工作已相当迫切。
在《实施细则》详细规定了抗菌药物合理应用的要求:有抗菌药物管理小组,人员结构合理,职责明确,每年召开抗菌药物管理小组会议4次以上。关键指标:门诊患者抗菌药物使用至≤20%;住院患者抗菌药物使用率≤60%;Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%,术前0.5-2小时用药;抗菌药物治疗住院患者微生物样本送标率≥30%。
2.3 优质护理服务。要求病区实行责任制整体护理,减少陪伴及家属。标准要求优质护理服务病房达到50-100%,有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制,有优质护理服务的目标和内涵,相关管理人员知晓率≥80%,护理人员知晓率100%,定期听取患者及医护人员的意见和建议,持续改进优质护理服务。
3 做好PDCA循环理论,持续改进医疗质量
本标准关注监管,整改,持续改进,再监管,如此反复进行的过程,体现医疗质量的持续改进。目前在我院部分职能科室,建立了督导检查制度,检查运行过程中存在的问题,科室整改,院领导督查。
按照标准要求,职能科室及各专业委员会更要深入各科室进行培训、考试,做到基本技能人人过关;在一某病区或科室层面也要做好持续改进工作;科室管理人员要用更多的时间做好监管工作,而不是用大部分精力从事具体的事物(如收治病人、写病历、做手术等),能够通过管理发现问题,处理问题。
4 追求最好的理念
在本标准评定的原则,是从满足基本条例到最优条款,最高目标是A,即优秀。在几个方面体现出要求管理者追求最好的目标,比如:
4.1 优质护理服务病房达到50%为B,达到100%为A。
4.2 重症医学科的建设。重症医学床位占医院总床位的比例2-5%为C,5-8%为B,达到8%为A。
4.3 手卫生的要求。对医务人员提供手卫生培训达C,医务人员洗手正确率达90%为B,医务人员洗手正确率达95%为A。
可以看出本标准许多方面体现出追求一流,追求更好,持续改进的理念,也充分体现出只有不断改进,规范服务行为才能取得更好地成绩,才能深得专家和同道的认可,才能更好地服务于社会。
5 检查方法的改进
四川省医院的评审标准从2008年以来从关注规章制度,关注重点环节,关注医院规模,科室建设,持续改进等内容,到目前卫生部使用《实施细则》,引用JCI(国际医疗机构认证联合委员会)评价体系,体现了以病人为中心,注重质量、安全、服务、管理和绩效的考核及评价。具体检查方法体现在:
5.1 个案追踪。从病人就诊、转运、住院、处理、术前、手术、术后到出院进行追踪评价,注重流程和环节。
5.2 系统追踪。从一个危重病人、死亡病人、手术病人、疑难病例等环节进行追踪,了解危急值报告制度、会诊制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度等的落实情况,注重内涵和质量。
5.3 关键点追踪。如:现场演练对大型车祸等突发事件的应急能力;医院突然停电,检验医院的应急预案及备用方案;从高质耗材的管理,追踪看医院的管理制度,管理方法,是否进行有效的控制。
5.4 综合判断。评审成员将现场检查考核的情况,现场访谈,综合分析为现场成绩,也将日常工作作为评价的结论之一。如:社会满意度调查,对口支援工作,及省质控中心的资料。还参考疾病诊断相关分类DRGS的指标,如:时间效率指数,费用效率指数,病历组合指数等进行综合评价。
总之,在《实施细则》由原来单一专家组团现场评审,转变为多途径评价。院内外综合评价,注重领导层访谈,医生资格和教育访谈,护士资格和教育访谈,其他卫技人员的资格和教育访谈,病人访谈等,更加客观、真实地反映出实际情况,通过评审促进医疗机构自身建设,不断提高三级综合医院的服务能力,更好地履行社会职责和义务。
我们可以看出:本《实施细则》关注的不只是“技术”,更注重“标准”;不只是“水平”,更注重“管理”。将引领医院更好地发展,更好地促进医院加强管理,提高服务,满足社会需求。她不失为目前国内最好地一部检验医院标准的工具书。
参考文献
[1] 《三级综合医院评审标准实施细则》(2011版)人民卫生出版社
[2] 《三级综合医院评审标准》(2011版)人民卫生出版社
扫一扫 手机端浏览