肺泡蛋白沉积症二例并文献复习

阳云平

（四川省双流县第二人民医院  610213）

肺泡蛋白沉积症（PAP）是以肺泡及终末呼吸性细支气管内富含类似于肺泡表面活性物质的脂蛋白样物质沉积为特点的少见疾病。自国内首例报道以来，目前报道不足700例。临床医师和影像对此病的诊断不够熟悉，我院于2011年诊治的肺泡蛋白沉积症2例，现将其临床，胸部CT，诊治经过进行分析，并复习相关文献。

临床资料

例1患者刘某某，住院号    因“咳嗽，咯痰1月，加重伴上腹不适2天。”入院。

    查体： T：36.5℃   P:78次/分        R：20次/分       BP:129/84mmHg  神清，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。巩膜无黄染。无鼻窦压痛。口唇无紫绀，咽无充血，无牙龈出血。气管居中，无颈静脉怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及确切干湿鸣。

    辅助检查：血常规：HGB：169.00g/L，PLT：94.40*10^9/L，余未见明显异常。血生化：ALT：67.00U/L，TG：4.07mmol/L。肺功能检查示：患者存在轻度限制性通气障碍，大气道气流轻度受阻，小气道气流中度受阻，弥散功能中度降低，通气储备轻度下降，过度通气，肺功能中度受损。心脏彩超：未见明显异常。腹部彩超示:肝实质回声增强，脾脏增大。胸部CT示：双肺炎性改变，以间质为主。胸部平扫加高分辨：双肺弥漫分布不规则片状磨玻璃样影，部分实变。较前片变化不明显。考虑肺泡蛋白沉积症？（图1-1）纤支镜检查示：肺泡重症沉着症。病理诊断：符合“肺泡蛋白沉着症”改变（图1-3）。经过支气管肺泡灌洗治疗病情好转出院。

例2患者徐某某，住院号  因“反复右腰部疼痛2+年，再发1+天”入院。 查体： 左右两肾区有叩痛，辅助检查：泌尿系彩超：右肾集合系统分离约0.7cm，盏内见多个最大约0.5cm的点样回声，左肾上盏见大小约0.6cm的强光团伴声影。胸腹部X平片：双肺可见片状高密度影及网格影，L3右侧及S3右侧平面分别可见点状致密影。双侧骶髂关节增白。心电图：窦性心律，ST段改变。腹部彩超：双肾结石。右肾窦轻度分离。右下腹腹腔内阑尾区未见确切长大阑尾。小便常规：wbc：26.40/UL,X-TAL:24.30/UL。血生化：CK:190.00U/L,LDH:283.00U/L,HBDH:252.00U/L。胸部CT:双肺弥漫性改变，考虑肺泡蛋白沉着症可能？。（图2-1）凝血试验：未见明显异常。纤支镜刷片：刷片内未见肿瘤胸部。纤支镜检查示：肺泡蛋白沉着症。经过支气管肺泡灌洗好转出院。

讨论

肺泡蛋白沉积症是以一种少见的综合征，但世界范围内均有报道，1958年Rosen等首先报道。国内1976年诊断首例，现据不完全统计约700例。其以表面活性物质积聚，包括肺泡巨噬细胞和肺泡的气体交换导致的严重的无症状的呼吸功能不全到呼吸衰竭乃至死亡的临床表现。

PAP综合征可以分为原发和继发两种类型。原发型PAP是由细胞浆移动，GM-CSF信号中断所致。继发型PAP作为与PAP相关和认为导致PAP的几种疾病的结果之一。

本病的临床症状有呼吸困难，咳嗽，稍有咯痰或咯血，也有咯白色泡沫痰，咯血，发热和体重减轻的报告。体格检查没有特异性，但可出现吸气爆裂音，呼吸音粗，严重病例出现发绀。杵状指趾不常见。机会性感染常见，包括诺卡菌病，真菌、新隐球菌、曲霉菌、毛霉菌和肺孢子菌。感染发生在肺内和全身感染，可涉及中枢神经系统。

常规检查除了乳酸脱氢酶通常正常。肺功能检查在许多病人中也正常，但严重病例可有限制性通气功能障碍，用力呼气容积，肺总量，肺弥散功能减退。组织缺氧常见，在一些严重病例与肺泡动脉弥散斜率降低有关。继发型PAP的表现，比如血液肿瘤，二氧化硅也被假设与病理学改变和临床紊乱相关。

在自身免疫的PAP的影像表现典型表现与没有心力衰竭征象的肺水肿征象相似。磨玻璃影和在重症病例的实变都可发现，典型但不总是两边，侵及中肺野及肺门周围。特征性影像是磨玻璃影与不规则多角形的线条影重叠存在，典型的在双肺斑片状分布。这些征象虽有特征性，但不具有诊断性，因在淋巴管癌病，结节病，非特异性间质性肺炎，肺孢子菌肺炎，慢性过敏性肺炎，脂质性肺炎。支气管肺泡癌，急性呼吸窘迫综合征。PAP的CT变化与疾病的严重性、疾病进展的实变类型相关，可以被弥漫性感染，融合的界限清楚的实变重叠改变。由GM-CSF导致的原发性PAP可有相似的CT的表现。继发型PAP的各种CT表现相当多见。在急性硅蛋白沉着症，可有支气管充气征的气腔实变，小叶中心结节，纵膈淋巴结肿大。在PSMD患者中，从急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征到慢性间质性肺炎的放射影像学表现均可见到。

病理组织切片，肺泡被嗜署红的脂蛋白的表面活性物质，和过碘酸雪夫反应物充填。通常情况下，肺泡壁保存完好，偶尔可见纤维化。泡沫肺泡巨噬细胞在肺泡腔经常出现，细胞核消失的细胞残存的鬼影细胞可能出现。

生物标记：GM-CSF的信号中断，包括肺泡血氧斜度，乳酸脱氢酶，GM-CSF自身抗体，粘蛋白KL-6，CEA，血浆表面蛋白SP-A,SP-B,SP-D,CD11b刺激标记和GM-CSF等一系列的临床检查和生物标记在PAP患者的潜在作用被发现。血浆GM-CSF自身抗体水平在3μg/mL（多克隆标准）或0.5μg/L（一种新的单克隆标准）可以诊断自身免疫PAP，但与疾病的严重性不相关。尽管在危重点上血浆水平与自身免疫性PAP的肺部表现活跃性相关，因此为降低血浆GM-CSF自身抗体水平的治疗策略提供一个新的临床结果评估。

临床诊断，在病人有呼吸困难和肺泡的放射学异常表现，特别是双侧的渗出表现与病人的症状严重程度不相符时应考虑PAP 的诊断血浆LDH、CEA、细胞角蛋白19、KL-6，SP-A、SP-D水平增高很常见，但无特异性。肺功能检查除DLCO通常减退外，其余指标一般正常。相应的病史，典型的HRCT 表现，支气管肺泡灌洗回收液的细胞学检查，和或支气管肺活检的组合对诊断PAP更受到欢迎。有特征性放射学表现的病人，血浆GM-CSF自身抗体检测对诊断自身免疫PAP的敏感性及特异性接近100%。有呼吸困难的病人高的血浆GM-CSF抗体水平，胸部CT的特征表现，BAL，或许足够建立PAP诊断和临床亚型。开胸肺活检为那些不能确诊的病人的预备手段。GM-CSF自身抗体在继发性PAP中的诊断价值有限。继发性PAP的诊断依耐PAP病理组织学表现和潜在的临床异常，这些病例中当胸部CT 和BAL不清楚时，支气管和开胸肺活检就显得必须了。

达到50L大容量的肺泡灌洗的生理盐水灌洗每侧肺，洗出表面物质脂质液体和蛋白质作为PAP的标准治疗已超过四十年。各种改良的程序包括拍打胸部，灌洗期间交替仰卧或俯卧，各种容量的注射液，高压氧舱的应用。灌洗通常连续进行，直到液体外观清亮为止，并发症可有低氧血症，肺炎，全身炎症反应，液气胸和急性呼吸窘迫综合征。PAP接受GM-CSF皮下注射（5-20μg/kg/day）大约50%病人的病情，治疗反应不稳定，依耐剂量和疗程，8周后才可观察到疗效反应。雾化GM-CSF用于治疗自身免疫PAP，总有效率62%，一定程度上好于皮下注射的治疗方法。其他有潜力的治疗自身免疫PAP的策略包括可以降低GM-CSF自身抗体水平的血浆净化和B淋巴细胞清除。肺移植在大多数PAP病例不是适当的选择。

备注：参考文献略；本文已投稿《》，待发表。