带锁髓内钉加自体骨髓及骨移植预防胫骨中下段骨不连

孙正文

 成都市双流县第二人民医院骨科    610213

【关键词】带锁髓内钉胫骨中下段骨折骨髓移植骨移植
胫骨中下段骨折最易发生预后骨不连，尤其是开放粉碎性伴骨缺损的骨折，其骨不连的发生率更高。它具有病程长、疗效差、易反复多次手术和骨畸形等特点。临床处理较困难。笔者自2006年2月至2010年10月以来，我们对37例胫骨中下段粉碎性骨折及伴有骨缺损的病员采用带锁髓内钉加自体骨移植治疗并进行随访，骨折全部愈合，疗效满意，现报告如下：
临床资料
本组37例患者中男26例，女11例，年龄最小16岁，最大67岁，平均38.3岁。
左侧21例，右侧16例。致伤原因：车祸伤17例，坠落伤11例，重物砸伤9例。骨折类型：粉碎骨折32例，多段骨折5例。开放性骨折8例，骨缺损5例，闭合性骨折29例。
2 治疗方法
选择全麻或连续硬膜外麻醉。以骨折端为中心于胫骨外侧进入骨折处，清楚淤血块及软组织，疏通髓腔。于胫骨结节上方纵行切开皮肤2-3cm，分离髌韧带，.用峨嵋骨刀凿开直径约1.5cm且与胫骨髓腔轴线一致的骨孔，深约5cm,并保留凿下的骨块，再用刮匙刮出部分松质骨(根据骨折缺损以确定刮出松质骨多少)后保留。扩髓时收集保留自骨孔溢出的骨屑、骨髓。选择合适的扩随型带锁髓内钉，骨折复位后，将髓内钉插入远端髓腔使骨折固定并使游离骨片复位。然后将凿下的骨块、骨屑填入断端缺损处，冲洗术区后用注射器将骨髓注入骨断端及骨折缝隙内完成骨髓移植。术后对多段骨折辅以石膏托外固定。1周内摄片复查。1周后行CPM功能训练。对于开放骨折的采用清创缝合、根骨牵引，皮肤条件改善后二期采取上述手术治疗方法。
结果
本组37例，其中32例经5个月—3年6个月的定期随访，内固定器无松动、断裂、折弯。
愈合时间5—10个月，平均6.3个月。骨折均能顺利愈合。疗效评定标准：优：肢体短缩＜2cm,无直接压痛及间接压痛，无明显畸形愈合，临近关节无明显疼痛，活动度较好，步态正常；良：2.0cm≤肢体短缩＜4.0cm,有轻度压痛，踝、膝关节轻度疼痛不适，无明显成角、旋转畸形。轻度活动受限。可：肢体短缩≥4.0cm,肢体畸形短缩，踝膝关节疼痛.活动度受限。差：肢体畸形短缩明显，踝膝关节疼痛严重，活动度受限或关节僵直。结果：优22例，良12例，可3例。优良率：91.89%.
4 讨论
4.1 胫骨中下段骨折骨不连的原因分析 （1）内在因素：由于胫骨中下段其解剖特点血供相对较差；性别、年龄、代谢性疾病及个体差异，均可为骨不连的原因之一。如高龄、绝经后的女性甲状旁腺机能紊乱等。（2）外在因素：原发皮肤、软组织损伤程度及骨折的开放度和骨折的粉碎及缺损程度对预后骨不连有着直接影响。（3）医源性因素：医源性因素已被大多数学者认为是主要因素。术中操作不当、由于病人对骨折治疗要求高，尤其是使用钢板做内固定术者为了达到解剖复位，过多的切开分离软组织，过多的剥离骨膜使骨折周围及一些骨碎片失去血供。术后不重视外固定治疗过早功能锻炼及负重行走，忽略了术后正规的功能锻炼。
4.2 骨不连的预防为了避免胫骨中下段骨折骨不连的发生，作为每个医务工作者，只能以最大限度的减少医源性因素着手。我们选择了本组37例，均采用了扩髓型带锁髓内钉加自体骨髓及骨移植。带锁髓内钉是目前较为理想的内固定物，它具有固定牢靠、应力遮挡较小、骨折愈合率相对较高、感染率明显减低等优点。［1］固定后能保持早期的稳定性，为骨折的愈合提供了较好的条件。取胫骨上端松质骨植入骨折端及缺损处提供了骨折愈合中成骨所必需的基质，自体骨髓移植则提供了骨愈合中的生长因子和骨祖细胞。现代医学研究证明骨形成需要具备刺激因子、靶细胞和特定的环境。目前认为骨髓基质干细胞能够分化为成骨细胞和血管内皮细胞，并能分泌多种细胞因子，在调节成骨形成及血管发生中起着相当重要的作用。［2］在众多的骨生长因子中，骨形态蛋白（BMP）是最受注目它的表达与骨折有着非常密切的关系，它作用于未分化的有成骨潜能的间充质细胞表面受体，并在一定的条件下诱导间充质细胞分化成为成软骨细胞和骨细胞；而骨髓就是唯一含有丰富的定向性和诱导性骨祖细胞的特殊组织，而且骨髓间叶细胞诱导成骨活性更强。骨髓基质中还有间充质干细胞，具有多种分化的潜能，可向成骨细胞、成纤维细胞、脂肪细胞和网状细胞等方向分化。本组在1-2周内采用了扩髓带锁髓内钉内固定并加自体骨髓及骨移植，确保了骨折早期的稳定性，通过自体骨移植及自体骨髓移植补充了一定的成骨基质、骨生长因子和骨祖细胞，具有增加骨折愈合的作用。［3］平均6.8个月达已到骨性愈合，关节功能恢复良好，优良率达91.89%.
参考文献
1 刘长贵，罗先正，张保中，等.Crosse-Kempt 带锁髓内钉在股骨干骨折中的应用.中华骨科杂志，1997,17（4）：240-243.
2 许伟华，杨述华，Geiger Florian.兔骨髓基质细胞促进血管生成和成骨作用.中国骨与关节损伤杂志，2008,23（1）：33 
3 徐生根，髓内针加自体骨髓移植治疗四肢长骨骨不连.中国骨伤，2003,16（4）：207