颅脑损伤患者开颅术后再出血原因分析及防治措施

覃宗明 汤秉洪 杨明彬 陈建刚

（四川省双流县第二人民医院  610213）

【摘要】  目的 讨论颅脑损伤患者开颅术后再出血原因及防治措施。方法 回顾性分析医院2006年1月-2011年12月所行颅脑损伤患者开颅术后再出血35例患者的临床资料。结果 急性硬膜下血肿及其伴脑挫裂伤患者术后发生再出血几率明显高于单纯硬膜外血肿及脑挫裂伤伴颅内血肿患者（P﹤0.01），凝血功能异常损伤患者术后再出血发生率明显高于凝血功能正常颅脑损伤患者（P﹤0.01）。而患者预后与病情危重程度（GCS评分）及发现再出血早迟有关，本组35例患者中，再手术32例，保守治疗2例，放弃治疗1例，死亡5例。结论 急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤及凝血功能障碍等因素为术后再出血基础因素，而术中止血不可靠为术后发生再出血直接原因。书中彻底可靠止血，动作轻柔仔细操作及维持患者生命体征平稳等防范措施是预防术后再出血的关键所在，及早发现和手术可最大限度挽救患者生命。

【关键词】  颅脑损伤  开颅  术后再出血  防治

颅脑损伤患者开颅术后再出血是造成手术失败甚至患者死亡的重要原因，是一种严重的并发症，时常引发医疗纠纷，如何正确预防和处理再出血是能否成功抢救伤员及提高患者生存质量的关键因素。我院2006年1月-2011年12月所行618例颅脑损伤患者开颅术后发生再出血35例，现将其发生原因及救治经验分析总结如下。

1  资料与方法

1.1 临床资料 我科2006年1月-2011年12月采用开颅手术资料颅脑损伤患者618例中，男性443例，再出血25例，发生率5.64%；女性175例，再出血10例，发生率5.71%。年龄7～85岁，平均41.5岁。本组患者均经CT检查证实为再出血，其中术区及邻近部位再出血29例，对侧或远离术区再出血6例，其中5例在术后立即复查CT发现硬膜外血肿5例，硬膜下血肿1例，另一例于术后12h复查发现为硬膜外血肿。从受伤到入院时间（第1次CT检查）小于2h312例，再出血21例，2～6h232例，再出血11例，7～24h56例，再出血3例，大于24 h18例，无再出血病例。发现再出血时间：根据术中及术后情况如术中后期脑组织异常膨出或术后发现瞳孔异常改变，术后立即复查CT示再出血8例，术后根据引流管内引流液及瞳孔异常改变观察于6 h内复查发现再出血18例，术后常规24 h内复查发现再出血7例，24 h以后发现再出血2例。

1.2 治疗方法 本组35例患者中，积极再次手术清除血肿32例，再次手术患者中再发出血2例并行地三次手术，2例患者因血肿量较小采用非手术治疗，1例因病情危重家属不愿意手术而放弃治疗。

1.3 统计学方法 采用X²检验，应用SPSS11.0统计软件处理。

2  结果

   本组35例患者中，除1例放弃治疗外，29例患者存活，死亡5例，存活患者按GOS评定预后，良好9例，中残12例，重残5例，植物生存3例。术前颅脑损伤类型与再出血发生情况，见表1.凝血功能情况与再出血发生情况，见表2。

表1 不同颅脑损伤类型患者再出血发生情况

注：与急性硬膜外血肿和脑挫裂伤伴颅内血肿组比较，P﹤0.01 。

表2  不同凝血功能颅脑损伤患者术后再出血发生情况

注：与凝血功能正常组比较，P﹤0.01 。

3  讨论

3.1 再出血原因分析 颅脑损伤患者开颅术后再出血原因，目前大多数学者认为术后再出血发生是多种因素共同作用的结果^【1】，主要与以下因素有关。

3.1.1 与颅脑损伤类型的关系  本文资料显示急性硬膜下血肿或伴脑挫裂伤患者术后再出血发生率明显高于单纯性急性硬膜外血肿或脑挫裂伤伴脑内血肿患者（P﹤0.01）。减速性损伤是造成急性硬膜下血肿及其伴脑挫裂伤主要原因^【2】，其出血多来源桥静脉或脑皮层小血管，约占颅内血肿40%。由于血肿压迫使颅内压增高，使静脉窦及静脉受压导致血液回流受阻，造成脑组织肿胀；损伤的脑组织释放多种化学物质引起血管自身调节功能丧失形成血管源性脑水肿，进一步加重脑肿胀，在手术过程中影响术者操作止血，导致止血困难。由于该类型损伤出血点可能是多处，有时因为术者经验不足和判断失误造成骨瓣设计不准确，出血部位远离骨窗区，造成止血困难，本组1例患者因出血部位远离骨窗约10cm，术中勉强止血而术后再出血。当巨大血肿过快清除后，压力填塞效应突然减轻或消失，颅内压减低使已受损血管及板障出血，已可造成脑组织过快复位移位导致对侧或远离术区硬脑膜剥离及血管损伤出血。局灶性脑挫裂伤伴内血肿患者多由脑组织挫伤血肿形成，手术操作较简单，术后再出血发生率也较低。

3..1.2凝血功能异常  患者凝血机制障碍也是造成术后出血重要原因。本组9例凝血功能异常患者中发生再出血4例，其发生率明显高于功能正常患者。严重脑组织损伤及失血过多或合并肝硬化、糖尿病等是导致凝血功能异常的主要原因。

3.1.3血压剧烈波动为再出血的重要危险因素 术中随着血肿清除患者颅内压下降血压时常偏低，使术中部分破裂小血管及毛细血管在低血压下不出血，术后由于患者烦躁或吸痰等刺激均可造成患者血压剧烈升高，诱发再出血。

3.1.4术中止血不彻底及位置不当为术后再出血最直接原因  术中过分依赖于各种止血药材，术中遗漏出血点，对脑组织过度牵拉引起大脑皮层桥静脉损伤，缝合硬脑膜时损伤大脑皮层血管，硬脑膜悬吊不可靠均可造成再出血。

3.2再出血防治措施

3.2.1术前病情分析  术前应仔细全面了解受伤机制和阅读CT片，对可能出血部位着出判断，合理设计手术切口和骨瓣对进展性颅内出血和巨大血肿同时伴有对侧颅骨骨折或广泛脑挫伤及脑肿胀严重的伤员要高度警惕术后再出血可能，同时对有凝血机制异常和血压不稳定者给予积极处理。

3.2.2术中防治措施 术中清除血肿速度不能太快，我们强调按一定顺序逐步清除血肿并对出血部位进行逐个彻底止血，尽量避免压力填塞效应突然减轻或消失和遗漏出血点而致再出血；对急性硬膜下出血多压力高者，采取先切开硬膜一小切口减压后剪开硬膜，再从可能出血部位开始清除血肿并止血；对硬膜外血肿患者采用边清除血肿边边止血并及时悬吊硬膜避免硬膜剥离造成再出血。对脑组织复位差，骨瓣较大，可行骨瓣中央钻孔悬吊硬膜中央防止硬膜外血肿发生。术中如发生出血部位远离术野止血困难时，咬除颅骨至出血部位，在直视下可靠止血。彻底清除挫伤重失活脑组织。并严密止血，保护重要血管特别是侧裂区血管及Labbe’s静脉，避免人为损伤造成出血及脑肿胀梗死。术中发生脑组织膨出处理较为棘手，其主要原因为再出血及脑肿胀，一旦发生脑膨出不能慌乱，不可强行切除脑组织，应积极寻找原因，排除对侧部位出血可能，床旁CT检查可明确原因，但由于床旁CT为普及，我们主张应立即在麻醉师和医护人员陪同下急诊CT检查明确原因及时处理。本组1例患者未立即复查CT而强行切除脑组织关颅，后期复查时对侧硬膜外血肿而再次手术，但终因判断失误造成患者死亡。

3.2.3 术后处理 术后应用镇静剂避免患者躁动造成血压及颅内压急剧升高，继续积极处理纠正凝血功能和维持血压平稳等均有助于预防再出血。

3.2.4 术后CT复查时机 随着手术技巧提高和临床经验积累，颅脑损伤患者开颅术后再出血发生率有所下降，Gerlach等报道其发生率为1%-20%，本组资料为5.66%，一旦发生再出血后果严重，减少发生率和及早发现处理，对患者预后尤为关键。国内外多数文献表明再出血多数发生在术后6h内，特别是2h内更多见，我们资料与文献报道一致。以及动态复查CT检查对及早发现再出血至关重要，对于术中发生脑膨出者均应立即复查CT，本组共发现8例，术后怀疑再出血可能者无论意识瞳孔有无改变，常规6-8h内复查CT，术后常规12-24h内复查CT检查。及时再次开颅手术清除血肿，为最佳治疗手段。

    我们研究表明是否及时发现并手术与患者预后有直接关系，因而再出血本身并不可怕，在规范手术治疗彻底止血等基础上减少再出血发生率，综合分析病情对可能再出血患者严密观察，及时发现和处理特别重要。